---
title: "Расстройство, связанное с употреблением опиоидов — психосоциальное управление"
tags:
  - шизофрения
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств"
hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]"
---

# Расстройство, связанное с употреблением опиоидов — психосоциальное управление


> **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:К. Мишель Пиви, PhD, MAC Редактор раздела:Эндрю Дж. Саксон, доктор медицины Заместители редактора:Майкл Фридман, доктор медициныСара Свенсон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Опиоиды обладают обезболивающим и депрессантным эффектом центральной нервной системы, а также могут вызывать эйфорию. Их используют в медицине для облегчения боли, они могут быть смертельными при передозировке и вызывают сильную зависимость. У пациентов может развиться расстройство употребления опиоидов (ОУД) из-за неправильного использования фармацевтических опиоидов (назначенных или нет), а также из-за незаконно полученного героина, фентанила или других синтетических опиоидов. ОУС обычно является хронической, рецидивирующей болезнью, связанной с значительной заболеваемостью и смертностью.

В этой теме рассматриваются психосоциальные вмешательства при ОУД. Эпидемиология, клинические проявления, ход, диагностика и фармакологическое лечение ОУД рассматриваются отдельно. Профилактика смертельной передозировки опиоидами в сообществе также рассматривается отдельно.

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения».)

● (См. «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: эпидемиология, клинические особенности, последствия для здоровья, скрининг и оценка».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

● (См.  «Отмена опиоидов: медикаментозно контролируемое отмена во время лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов».)

● (См. «Профилактика смертельной передозировки опиоидами в сообществе».)

ОБЗОР ЛЕЧЕНИЯ —

Для большинства людей с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (ОУД), мы предпочитаем первичное лечение — фармакотерапию с опиоидным агонистом или антагонистом и дополнительное психосоциальное лечение. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения».)

Несмотря на преимущества комбинированного лечения и недостаток доказательств для поддержки только психосоциального лечения, некоторые пациенты предпочитают психосоциальное лечение без фармакотерапии. После обучения пациента преимуществам комбинированного лечения принимаются решения с помощью совместного принятия решений. Мы не прекращаем лечение, если пациент предпочитает одно лечение другому. В этом контексте психосоциальные вмешательства также могут использоваться для поощрения и целенаправленного начинания медикаментозного назначения и соблюдения лечения. (См. ниже «Пациенты, перенесшие медицинский надзор на синдром отмены» и «Пациенты, отказывающиеся от медикаментозного лечения» ниже.)

Нормативные требования в США и других странах поощряют пациентов, получающих лекарства от ОУД (MOUD), получать дополнительное психосоциальное лечение. Программы лечения метадоном (известные в США как программы лечения опиоидами) обязаны предоставлять консультации по зависимости по мере клинической необходимости и взаимного согласования.

Подробное обсуждение выбора метода лечения ОУД и фармакологического ведения ОУД представлено в других местах. (См.  «Расстройство употребления опиоидов: обзор лечения» и  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

ВЫБОР ПСИХОТЕРАПИИ

Определение готовности к переменам — Выбор типа психотерапии в первую очередь зависит от готовности пациента к изменениям. Готовность к переменам — это психологические шаги вдоль континума, ведущие к переходу от низкой осознанности без намерения к изменениям к высокому осознанному и активным усилиям по переменам. У любого человека вариабельность готовности к изменениям может колебаться в любую сторону со временем. Прочный альянс является ключевым элементом вовлечённости в лечение и закладывает основу для будущих изменений.

Каждое из обсуждаемых психотерапевтических вмешательств может проводиться индивидуально или дополняться друг к другу в ходе лечения. Психосоциальные вмешательства наиболее эффективны, если они соответствуют желанию и готовности пациента к переменам.

Хотя готовность к переменам определяет наше предпочтительное вмешательство, все решения принимаются на основе совместного принятия решений и учитывают предпочтения пациента. Доступность лечения может быть фактором в некоторых местах.

Готовность к изменениям подробно описана в другом месте и в таблице (таблица 1). (См.  разделы «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервьюирование», раздел «Психологическая теория » и  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервьюирование», раздел «Готовность к изменениям».)

Пациенты, рассматривающие перемены — Для тех, кто рассматривает возможность изменений, но не полностью готов к этому (то есть на предсозерцательной или контемплятивной стадии изменений), мы предпочитаем мотивационное интервьюирование. Когда пациенты сообщают, что мотивация к переменам низкая и требуется больше стимула, мы добавляем контингентное управление (КМ), ориентированное на снижение употребления опиоидов, в качестве дополнительного вмешательства с мотивационным интервью. Как правило, люди на этой стадии изменений недостаточно мотивированы, чтобы соответствовать требованиям других вмешательств, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). (См. «Мотивационное интервьюирование » ниже и «Адъюнктивное управление на случай непредвиденных обстоятельств» .)

Мотивационное собеседования — мы предпочитаем мотивационное собеседования (с CM или без) для тех, кто рассматривает возможность перемен.

Мотивационное интервьюирование — это терапевтический стиль интервьюирования, который ведёт человека через ориентированный на пациента, не осуждающий разговор, исследуя неадаптивное поведение и, возможно, помогая пациенту разрешить двойственность по поводу изменений [1,2]. Техники, такие как открытые вопросы, рефлексивное слушание и обобщение, помогают пациентам исследовать амбивалентность и преодолевать препятствия на пути к деятельности, ориентированной на восстановление.

Мотивационное интервьюирование обычно проводится в течение одной-четырёх сессий длительностью от 15 до 45 минут. Однако его можно применять по мере необходимости в долгосрочных терапевтических отношениях. Мотивационное интервьюирование лучше всего применяется, когда выявлено поведение (например, употребление веществ; соблюдение медикаментов), которое можно изменить на месте.

Несколько особенностей пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (ОУП), хорошо подходят для мотивационного интервьюирования:

●ОУД обычно является хроническим и прогрессирующим заболеванием, характеризующимся циклами воздержания и рецидивов. Эти циклы часто отражают колебания в уровне мотивации пациентов меняться или поддерживать изменения. В периоды активного употребления наркотиков клиницисты, обладающие навыками мотивационного интервьюирования, могут без осуждения помочь пациенту проанализировать амбивалентность и потенциально направить его к размышлениям о переменах.

●Пациенты с OUD, получающие лекарства от OUD (MOUD) в программе лечения опиоидами, могут иметь терапевтические отношения, продолжающиеся годами или десятилетиями. В течение длительного курса лечения специфические проблемы с ОУД могут стабилизироваться, что открывает возможность для клиницистов применять мотивационное интервьюирование к другим проявлениям поведения (например, употребление поливеществ, отказ от табака или обращение за соответствующей медицинской помощью по поводу множества проблем со здоровьем, возникающих в результате многолетнего употребления наркотиков).

●Мотивационное интервьюирование легко интегрируется в различные условия и методы, связанные с лечением ОУД, и может проводиться обученными специалистами, включая консультантов по психическому здоровью, медсестёр или других клиницистов.

Мотивационное интервьюирование как дополнительное лечение при MOUD, по сравнению с самим MOUD, оказывается эффективным для снижения употребления веществ (употребления алкоголя и нелегальных наркотиков) сразу после вмешательства и при краткосрочном последующем наблюдении. Например, в рандомизированном исследовании, включавшем 256 человек, получающих поддержание метадона , участники были распределены либо на индивидуальные мотивационные интервью, либо групповые мотивационные интервью, либо в программу продвижения здоровья при гепатите, возглавляемую медсёстрами. На шестимесячном наблюдении группы мотивационных интервью (индивидуальное и групповое лечение) показали улучшение поведения, связанного с употреблением наркотиков, по сравнению с программой продвижения здоровья [3]. В другом исследовании мотивационное интервьюирование в качестве дополнения к MOUD (метадону) привело к более длительным периодам воздержания и уменьшению числа проблем, связанных с опиоидами [4].

Мотивационное интервьюирование по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, в целом обсуждается в других местах. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: мотивационное интервьюирование».)

Адъюнктивное управление на непредвиденных обстоятельствах — для лиц с низкой мотивацией к изменениям несмотря на мотивационное собеседования, мы добавляем CM в мотивационное собеседования.

CM — это поведенческое вмешательство, использующее терапевтически применяемые стимулы (например, купоны на фильмы, подарочные карты) и другие подкрепления для достижения определённого поведения (например, тесты на наркотики с отрицательным веществом в моче, соблюдение медикаментов или посещение лечения). Позитивное подкрепление — это мощный метод, помогающий людям повышать поведение, способствующее здоровью. Это особенно верно для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

КМ могут проводиться консультантами по психическому здоровью или другими медицинскими работниками (например, кейс-менеджерами) [5,6].

Клиницисты, желающие использовать КМ для своих пациентов с ОУД, сначала должны рассмотреть поведение, которое они хотят нацелить. Распространённые очаги CM включают: использование стимуляторов (для тех, кто совместно использует опиоиды и стимуляторы) [7]; посещаемость лечения [8]; и соблюдение медикаментов [9]. После выбора поведения фокуса клиницисты должны разработать протокол CM, основанный на этом поведении, используя поведенческие принципы, регулирующие CM. Хотя CM кажется простым вмешательством, такие препятствия, как кадровое обеспечение, недостаточное обучение и техническая помощь, а также финансирование, являются известными проблемами для реализации [10-12]. Примеры успешных программ CM являются результатом хорошо скоординированных и хорошо поддерживаемых усилий, таких как финансируемые штатами [13,14] или федеральным правительством [15]. Дальнейшее обсуждение КМ для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, можно найти в других местах. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: контингентное управление».)

Лечение с КМ, ориентированное на посещаемость, связано с улучшением вовлечённости и улучшением соблюдения у тех, кто получает MOUD [6,16-20]. Например, в метаанализе, включающем 60 рандомизированных исследований и 10 444 взрослых, получающих MOUD, КМ показал умеренную эффективность для улучшения воздержания от незаконного употребления опиоидов (Коэн Д 0,58, 95% ДИ 0,3-0,86), соблюдения медикаментов (Коэн Д 0,75, 95% ДИ 0,3-1,21) и посещаемости терапии (Коэн Д 0,43, 95% ДИ 0,22-0,65) [6]. В одном из крупных исследований мета-анализа 256 китайских пациентов с ОУД, рандомизированных в КМ, имели более высокий уровень удержания (82 против 68 процентов) и больше отрицательных тестов на морфин (68 против 58 процентов; отношение шансов 1,91, 95% ДИ 1,53–2,39) по сравнению с теми, кто проходил обычную группу лечения [20]. Однако риск смещения (отсутствия ослепления) ограничивает достоверность этих результатов.

Кроме того, CM эффективно снижает употребление стимуляторов среди людей, которые совместно используют стимуляторы и опиоиды и участвуют в MOUD [6]. Использование стимуляторов связано с ухудшением результатов MOUD, что подчёркивает необходимость решения вопроса о применении стимуляторов для потенциального улучшения лечения опиоидами [21].

Хотя использование CM, похоже, набирает популярность в США, оно не является универсальным, может быть трудно реализовано в офисных условиях и подлежит регуляторному контролю [13,22]. Дальнейшее обсуждение CM, включая элементы эффективного CM и внедрения CM, можно найти в других местах. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: контингентное управление».)

Пациенты, находящиеся на подготовительной или этапе действия изменения

Когнитивно-поведенческая терапия (предпочтительно) — Пациентам, готовым к изменениям или уже проявляющим изменения поведения, мы рекомендуем КПТ, обычно в сочетании с MOUD, а не другие виды терапии. КПТ является наиболее изученной методом терапии у людей с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, включая ОУД. Для пациентов, которые прекратили употребление веществ на этом этапе, мы завершаем программу КПТ и направляем пациента в группы взаимной помощи или группы поддержки. (См. раздел «Пациенты на стадии поддержания изменений» ниже.)

●**Обоснование и компоненты** – КПТ — это теоретическая ориентация, основанная на том, что мысли, эмоции и физические ощущения могут влиять на поведение (например, употребление веществ). КПТ помогает людям развить осознанность своих когнитивных искажений, которые могут быть связаны с нежелательным поведением, а также помогать им по-новому взаимодействовать со своими мыслями и эмоциями, а также развивать соответствующие навыки совладания. КПТ требует вовлечённости пациента для эффективной работы. Человек должен быть мотивирован и готов работать ради перемен.

КПТ — это мануальная терапия, проводимая терапевтом, обученным в области ведения КПТ [23]. Сессии обычно проводятся еженедельно продолжительностью до 20 и длятся до часа [24]. Однако, поскольку ОУД хронически и прогрессирует, а МД может длиться бесконечно, количество и продолжительность сеансов могут варьироваться в течение лечения в зависимости от потребностей пациента.

Компоненты КПТ в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включают:

• **Психообразование **— информация о ОУД, включая последствия для здоровья, передозировку и смертность.

• **Самоконтроль** — помощь пациентам лучше понять функцию употребления веществ, включая факторы, вызывающие его.

• **Стимулирование поведенческой активации** — участие в деятельности, улучшающей настроение и увеличивая удовольствие. Увеличение активности, ориентированной на восстановление, и улучшение межличностных функций.

• **Управление негативными эмоциями** — обучение навыкам, направленным на улучшение управления негативными эмоциями, улучшение отказа от наркотиков и развитие навыков решения проблем.

• **Выявление неадаптивного мышления** — выявление неадаптивных моделей мышления, которые могут спровоцировать или увеличить вероятность возвращения к употреблению веществ.

КПТ для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в целом, и других расстройств встречается в других местах. (См.  «Обзор психотерапии» и  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии».)

●**Эффективность** – Клинические испытания КПТ для OUD в качестве дополнения к MOUD показали различные результаты [24-32].

Некоторые исследования предполагают эффективность КПТ по таким результатам, как удержание лечения или снижение уровня положительных тестов на мочу [25-27]. Например, в клиническом исследовании 73 человека с ОУД, лечащиеся метадоном, случайным образом были распределены на групповую КПТ (20 еженедельных часовых сеансов) или на обычное лечение (еженедельное консультирование) [25]. После 20 недель лечения в каждой группе были обнаружены схожие показатели отрицательных анализов мочи. Однако на шестимесячном наблюдении группа с КПТ показала более низкий уровень положительных тестов мочи по сравнению с контрольной группой. Этот результат может подчеркнуть «эффект спящего» КПТ, при котором КПТ становится всё более эффективной во время наблюдения. Это было продемонстрировано в других исследованиях, изучающих КПТ в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [33,34]. В другом исследовании 94 человека с ОУД начали принимать бупренорфин были случайным образом распределены на лечение в еженедельных группах КПТ вместо еженедельного поддерживающего консультирования в программе лечения опиоидов (ОТП) и кратковременного консультирования от врача первичной медицинской помощи [27]. На 20-недельном наблюдении процент людей, продолжающих лечение, был выше в группе КПТ по сравнению с поддерживающим консультированием при OTP или кратковременном консультировании (52 против 33 против 21 процента соответственно; p = 0,05).

Однако другие исследования не выявили улучшения в удержании лечения или снижении употребления опиоидов. В трёх отдельных клинических испытаниях с участием 398 пациентов первичной медико-санитарной помощи КПТ с добавлением бупренорфина по сравнению с бупренорфином оказало аналогичное влияние на результаты, такие как опиоидно-отрицательные анализы мочи и удержание в лечении [28-30]. Различия в местах лечения и соответствующих популяциях пациентов (например, в программах лечения зависимых веществ по сравнению с первичной помощью) могут частично объяснять различия в результатах исследования.

Другие психотерапии — Другие вмешательства включают компоненты КПТ и могут быть включены в лечение КПТ или как альтернатива КПТ, когда КПТ недоступна.

● **Подходы осознанности** – эти терапии учат осознанности (осознанности в настоящем моменте) и её применению в борьбе с тревогой, депрессией, физической болью и т.д. Терапии, основанные на осознанности, включают практику медитации осознанности с помощью привязки к дыханию или сенсорному опыту, сосредоточение на мыслях и проведение «сканирования тела» (то есть передачи осознанности разным частям тела). Профилактика рецидива на основе осознанности использует медитацию осознанности и интегрирует концепции традиционной профилактики рецидива. Он предназначен для того, чтобы помочь пациентам изменить отношение к тяге к наркотикам и другим неадаптивным эмоциональным состояниям [35,36].

● **Терапия принятия и приверженности **– терапия принятия и обязательств подчеркивает неосудимость и принятие сложных мыслей или чувств. Он побуждает людей определять личные ценности и стремиться к изменениям, соответствующим этим ценностям, даже когда эти мысли или чувства возникают. Терапия принятия и приверженности считается полезной при лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая ВД [37-39].

● **Веб-ориентированная/удалённая КПТ** – Технологически усовершенствованное предоставление психотерапевтических вмешательств было использовано для увеличения доступности услуг. Использование этих вмешательств показало смешанные результаты в таких результатах, как удержание лечения и частота отрицательных скринингов на наркотики в моче [40-43].

КПТ в лечении других психических расстройств и специфических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, встречается в других сферах:

● (См.  «Обзор психотерапии».)

● (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Когнитивно-поведенческая терапия».)

● (См.  «Алкогольное расстройство: психосоциальное управление».)

Пациенты, находящиеся на стадии поддержания изменений — Пациенты, находящиеся в ранней ремиссии от ОУД (то есть не менее трёх месяцев воздержания от опиоидов) находятся на стадии поддержания изменений.

Группы взаимопомощи — Для людей на этом этапе мы рекомендуем группы взаимопомощи или другие формы восстановления с поддержкой сверстников вместе с MOUD. Такие групповые вмешательства могут помочь людям развить чувство «отдачи» и наставничество других, чьё восстановление менее стабильно. Группы взаимопомощи (например, Анонимные наркоманы [NA], Анонимные Алкоголики [AA]) — это возможность взаимодействовать с другими людьми как сообщество в процессе выздоровления и предоставлять важный источник поддержки и общения для поддержания стабильного и долгосрочного выздоровления. Общение и духовность обычно являются ключевыми элементами программ взаимопомощи. Участие в группах взаимопомощи может быть интегрировано как в официальную программу лечения, так и не включено. Примеры групп взаимопомощи, работающих с ОУД, включают:

●**Типы**

• **Анонимные наркоманы **– NA, как и её известный предшественник AA, использует поддержку на основе 12 шагов. Группы НА являются полезной частью лечения, предлагая поддержку и последующую помощь людям, сталкивающимся с ОУД.

Хотя официальная политика NA приветствует участников MOUD к участию в собраниях, она рекомендует ограничения на некоторые роли, которые эти члены могут выполнять (например, вести встречу или быть спонсором) [44]. Участники MOUD (с опиоидным агонистом) сообщали, что чувствуют себя стигматизированными в сообществе 12 шагов [45,46], отчасти из-за предполагаемого или реального отсутствия принятия среди других членов группы, которые не используют медикаменты для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Отдельные группы NA могут следовать любой политике, поэтому некоторые группы могут быть более ограничительными, а другие — более открытыми для членов MOUD.

Люди с ОУД могут и посещают AA — самую известную группу взаимопомощи при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя. Некоторые считают, что АА даёт больше структуры и более сильную духовную базу, чем НА [47].

•**Methadone Anonymous** – Methadone Anonymous — это группа взаимной самопомощи, поддерживающая использование MOUD.

• **Медикаментозно поддерживаемое восстановление** – Медикаментозно поддерживаемые службы восстановления развиваются как организованная сеть, предлагающая ряд услуг, включая обучение по медикаментозному восстановлению, группы поддержки, социальные мероприятия, а также обучение и наставничество для коллег-лидеров [48].

• **Обучение самоменеджменту и восстановлению (SMART)** — это группа взаимопомощи для людей, находящихся в процессе восстановления. Восстановление SMART включает методы, основанные на доказательствах, такие как КПТ и мотивационное интервьюирование. Посещаемость SMART связана с хорошими результатами при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя, но не была широко изучена при ОУД [49].

●**Эффективность **– Не существует рандомизированных клинических исследований, проверяющих эффективность групп взаимопомощи у пациентов с ОУД. Изучение эффективности NA было сложным, отчасти потому, что участникам гарантировано анонимность. Результаты исследований с менее строгой конструкцией подтверждают использование NA:

•В когортном исследовании 142 пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, посещаемость NA или AA была связана с повышением воздержания в течение пяти лет наблюдения по сравнению с уровнем воздержания до лечения (47 против 19 процентов соответственно) [50]. Исследование не смогло оценить причинно-следственную связь.

•В исследовании рассматривали 300 человек, начинающих амбулаторное лечение бупренорфином в программах, поощрявших участие в 12-шаговых встречах [45]. Большинство (86 процентов) посещали хотя бы одну 12-шаговую встречу в течение шести месяцев после начала лечения. Посещаемость встречи была связана с сохранением лечения и воздержанием, при этом учитывая другие факторы, которые могут объяснять эти результаты.

Хотя у людей, участвующих в программах лечения опиоидами, было показано, что они посещают 12-шаговые встречи, они могут не участвовать во всех потенциально полезных компонентах НК, таких как спонсорство, участие в 12-шаговых мероприятиях или активная степ-работа [47].

Стратегии взаимной поддержки — стратегии взаимной поддержки предполагают привлечение лиц с предыдущим опытом расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в качестве коучеров и поддержки для тех, кто рассматривает или участвует в MOUD. Peer-сервисы всё чаще интегрируются в среды, обслуживающие людей с OUD.

Данных по изучению таких программ мало, а также существует вариативность в методах и измеряемых результатах. В одном исследовании, включавшем 80 человек с передозировкой опиоидов за последние шесть месяцев и недавними опиоидно-положительными скринингами, участников рандомизировали для получения поддержки восстановления от сверстников в виде одного 20-минутного телефонного звонка от обученного сверстника и контроля; Все пациенты получили обучение по передозировке [51]. На 12-месячном наблюдении у участников интервенционной группы был более высокий уровень регистрации в MOUD, чем контрольная группа (32,5 против 17,5 процента; коэффициент шансов 2,27, 95% ДИ 0,79-6,49) и более низкий уровень передозировки опиоидами (12,5 против 32,5 процента).

Пациенты, перенесшие медицинский надзор на отмену — У пациентов, перенесших медикаментозно контролируемую отмену, мы рекомендуем психосоциальное управление наряду с продолжающим фармакологическим лечением. Фармакологическое лечение пациентов, завершивших медицинское контролируемое отмену, наблюдается в других местах. (См.  раздел «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения», раздел «Лица, завершившие медицинский контрольный синдром отмены » и  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

Эти пациенты обычно мотивированы к изменениям (например, на этапе действия). Мы предпочитаем следующие психосоциальные вмешательства:

●Одно или несколько структурированных психосоциальных вмешательств, показанных в клинических испытаниях, снижают употребление опиоидов (например, КПТ, КМ или мотивационное интервью). (См. выше «Пациенты, рассматривающие изменения» и «Пациенты на подготовительной или этапе действий изменений » выше.)

●Консультирование по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ — Консультирование по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ (иногда называемое «консультированием по зависимости») — это широко используемый термин для описания индивидуальных и групповых терапий, ориентированных на воздержание, которые предоставляются квалифицированными консультантами по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, в формальных условиях лечения. Программы сильно различаются по содержанию (например, по конкретному образованию или основанию для устоявшейся терапевтической ориентации). Частота и продолжительность консультаций можно индивидуализировать, чтобы обеспечить всё необходимое для стабилизации лечения пациента, учитывая его желания, а также другие трудовые и семейные обязательства. Минимальные данные подтверждают консультирование по зависимости при лечении ОУД; Надёжных исследований не проводилось [52-55]. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Консультирование по зависимости».)

●Участие в группе взаимопомощи. (См. выше раздел «Группы взаимопомощи ».)

●Структурированные группы, ориентированные на обучение навыкам, поддержку трудоустройства («клуб занятости») или просоциальные развлекательные мероприятия, а также регулярное тестирование мочи [56].

Пациенты, отказывающиеся от медикаментозного лечения — Для людей с ОУД любой степени тяжести, которые отказываются от фармакологического лечения, мы продолжаем информировать пациентов о преимуществах комбинированного лечения, включающего MOUD. Мы не отказываем от лечения.

Хотя мы обычно не используем только психосоциальное лечение в качестве первого лечения ОУД, особенно если ОУД имеет среднюю или тяжёлую тяжесть тяжести. У людей, отказывающихся от фармакологического управления, мы предпочитаем использовать несколько психосоциальных вмешательств, включая мотивационное интервьюирование, КМ или КПТ. Они могут способствовать стимулированию и целенаправленному началу медикаментов и соблюдению лечения [57].

Хотя ни одно исследование не сравнивало эффективность психосоциальных методов у пациентов, отказывающихся от медикаментов или проходящих контролируемое отмену, косвенное подтверждение их пользы исходит из доказательств того, что психосоциальные вмешательства превосходят обычную помощь в условиях MOUD [25,26,57,58].

ДРУГИЕ АДЪЮНКТИВНЫЕ ПОДХОДЫ

Вмешательства для семей — Мы поощряем участие семьи в лечении опиоидного расстройства (ООП). Существует несколько вариантов для пациентов с ОУД и их семей/партнёров, которые проявили интерес к участию в терапии. Семейные вмешательства могут улучшить соблюдение лечения и привести к увеличению числа дней воздержания. Мы обсуждаем это с пациентом на ранних этапах лечения и получаем разрешение для всех участников, которые будут участвовать в лечении.

●**Поведенческое семейное консультирование** — поведенческое семейное консультирование и поведенческая терапия пар — это вмешательства, использующие поведенческие принципы для укрепления воздержания и вовлекающие воздержание члена семьи (или партнёра, как в случае поведенческой парной терапии) [59]. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Поведенческая терапия для пар»).

Поведенческое семейное консультирование улучшило соблюдение лечения и результаты расстройств употребления психоактивных веществ у пациентов с ОУД [60-62]. Например, в клиническом исследовании поведенческого семейного консультирования 124 мужчины с ОУД, проживавших с членом семьи, были случайным образом распределены для получения поведенческого семейного консультирования против контроля [60]. По сравнению с контрольным вмешательством, участники семейного психологического консультирования принимали больше доз налтрексона, посещали больше консультаций и имели больше дней воздержания.

●**Сетевая терапия** — Сетевая терапия вовлекает семьи и друзей людей с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и направлена на то, чтобы помочь пациенту использовать свои сети для повышения вовлечённости и соблюдения лечения [63,64]. В исследовании, изучавшем эффективность сетевой терапии как дополнения к бупренорфин поддерживающее лечение 66 пациентов, получавших лечение бупренорфином (для нелегального употребления героина), были случайным образом распределены на сетевую терапию или медикаментозное лечение (контрольно). [65]. В ходе исследования у пациентов, назначенных на сетевую терапию, наблюдалась более высокая доля отрицательных опиоидных скринингов мочи по сравнению с группой, принимающей медикаментозное лечение.

●**Подкрепление в сообществе и семейное обучение (CRAFT) **– CRAFT — это лечение, предназначенное для членов семьи или близких людей с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ. Этот подход разработан для того, чтобы предложить практические подходы для членов семьи, чтобы помочь их близким снизить употребление опиоидов и пройти лечение [66-68].

Другие способы, которыми специалисты могут помочь членам семьи и близким людей с ОУД, включают:

•Предоставление точной информации простым языком о ВД и рекомендуемых вариантах лечения для пациентов с ВД (см. ресурсы ниже).

•Продолжаю снимать стигматизацию медикаментов при ОУД (MOUD).

•Просвещение сетей поддержки о рисках отравления опиоидами, включая риски, связанные с приемом или отсутствием препаратов, направленных против ОУД.

•Распределение налоксона в сопровождении обучения опиоидному отравлению. Члены семьи, обученные профилактике передозировок и наборам для спасения налоксона, могут чувствовать себя уверенными, чтобы спасти жизни своих близких, употребляющих опиоиды [69]. (См. «Профилактика смертельной передозировки опиоидами в сообществе».)

•Признание трудностей, с которыми сталкиваются члены семьи и близкие человека с ОУД.

•Поощрение членов сети искать собственную поддержку — будь то CRAFT, взаимопомощь (например, Al-Anon, Nar-Anon), индивидуальную терапию или другие доступные способы поддержки.

•Поддержка членов семьи и близких в определении и установлении соответствующих границ с их родственниками/партнёрами/друзьями, которые употребляют опиоиды.

•Полезные образовательные ресурсы, содержащие актуальную и точную информацию об OUD и MOUD:

-Национальный институт по борьбе с наркотиками: пациенты и педагоги

- Институт исследований восстановления: Руководство для членов семьи

-Helpingfamilieshelp.com – Сайт, ориентированный на РЕМЕСЛА, с ресурсами для членов семьи и близких

- Форум по лечению зависимости

-Лица и голоса выздоровления

-StopOverdose.org: Поддержка семей

-SMART Recovery: обучение самоуправлению и восстановлению (SMART)

Системы/программы на основе сообщества — Программы на основе подкрепления — это программы психосоциального лечения, основанные на подходе подкрепления сообщества, разработанные для лечения бедных городских пациентов с ОУД (героин) [70-72]. Программа включает индивидуальное и групповое консультирование (которое проводится в рамках дневного лечения), жильё, зависящее от воздержания, питание и развлекательные мероприятия, а также обучение профессиональным навыкам. (См.  раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление», раздел «Подход подкрепления в сообществе».)

Рандомизированные клинические испытания показали положительные результаты по этому лечению по сравнению с контрольной группой [70,72]. В качестве примера, клиническое исследование случайным образом определило 243 пациентов с ОУД, которые прошли медицинское контролируемое отменное лечение, для получения восстановленного жилья, в отличие от восстановительного жилья, зависящего от воздержания, с подкреплением (включая еженедельное групповое и индивидуальное консультирование) и обычное лечение [72]. При трёхмесячном наблюдении пациенты, назначенные на комбинированное контингентное проживание и терапию на основе подкрепления, показали большую долю безмедикаментозных тестов мочи по сравнению с пациентами, получающими индивидуальное восстановление или обычное лечение (50 против 37 и 13 процентов); Похожие результаты наблюдались через год и шесть месяцев после зачисления.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройство употребления опиоидов и ломка».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Образование пациентов: злоупотребление рецептурными препаратами (Основы)» и «Образование пациента: расстройство, связанное с употреблением опиоидов (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Обзор лечения **– Для пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (ОУД), нашей первой линией лечения является фармакологическое лечение с применением агониста или антагониста опиоидов и дополнительное психосоциальное лечение. Выбор оптимального подхода к лечению основывается на совместном принятии решений между врачом и пациентом. (См. «Обзор лечения» выше.)

●**Выбор психотерапии **– Психосоциальные вмешательства наиболее эффективны, если они соответствуют желанию и готовности пациента к изменениям (таблица 1). Готовность к переменам — это психологические шаги вдоль континума, ведущие к переходу от низкой осознанности без намерения к изменениям к высокому осознанному и активным усилиям по переменам. У любого человека вариабельность готовности к изменениям может колебаться в любую сторону со временем. (См. выше «Определение готовности к изменениям ».)

• **Пациенты, рассматривающие возможность изменений** — для пациентов, находящихся на предсозерцательной стадии изменений, мы используем мотивационное интервьюирование. Мы также предлагаем управление на случай непредвиденных обстоятельств (CM) как мост к переменам для людей, сообщающих о низкой мотивации. (См. раздел «Пациенты, рассматривающие перемены» выше иМотивационное интервьюирование выше и 'Вспомогательное управление на чрезвычайных обстоятельствах' выше.)

• **Пациенты, находящиеся на подготовительной или действительной стадии изменений** — для пациентов, сообщающих о готовности к изменениям, мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) вместо других форм психотерапии (степень 2C). (См. выше раздел «Пациенты на подготовительной или стадии действий изменений».)

• **Пациенты на этапе поддержания изменений **— для пациентов на этапах поддержания изменений мы обычно предлагаем группы взаимопомощи или другие формы восстановления при поддержке сверстников. (См. выше «Пациенты на стадии поддержания изменений».)

• **Пациенты, прошедшие медикаментозно контролируемую** абстиненцию — для пациентов, перенесших медицинский контроль, мы предпочитаем одно или несколько психосоциальных вмешательств, направленных на поддержание воздержания. Компоненты, как правило, включают КПТ, консультирование по вопросам употребления психоактивных веществ и участие в группе взаимопомощи (см. выше «Пациенты, прошедшие медицинский контрольный синдром отмены»).

• **Пациенты, отказавшиеся от медикаментозного лечения **— Для пациентов с ОУД любой тяжести, которые отказываются от фармакологического лечения, мы предлагаем обучение о преимуществах комбинированного лечения, включающего MOUD. У этих пациентов мы предпочитаем использовать несколько психосоциальных вмешательств, включая мотивационное интервьюирование, CM или КПТ. Они могут способствовать началу медикаментов и соблюдению лечения (см. выше «Пациенты, отказывающиеся от медикаментозного лечения»).

● **Семейные и общественные вмешательства **—** **мы поощряем участие семьи и сообщества в лечении ОУД. Семейные и общественные вмешательства могут улучшить соблюдение лечения и привести к увеличению числа дней воздержания. (См. выше раздел «Другие адъюнктивные подходы».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToCurrent выражает благодарность Майклу Уиверу, доктору медицины, Джону Хопперу, доктору медицины, и Эрику Стрейну, доктору медицины, которые внесли вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Миллер WR, Роллник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к переменам, 2-е изд., Guilford Press, Нью-Йорк, 2002.
* Миллер Р.Р., Роллник С. Мотивационное интервьюирование: подготовка людей к изменению зависимого поведения, 1-е изд., Guilford Press, Нью-Йорк, 1991.
* Ньямати А.М., Нэнди К., Гринголд Б., и др. Эффективность вмешательства по улучшению употребления наркотиков среди взрослых, поддерживаемых метадоном. J Addict Dis 2011; 30:6.
* Сондерс Б, Уилкинсон С, Филлипс М. Влияние кратковременного мотивационного вмешательства у пользователей опиатов, посещающих метадоновую программу. Зависимость, 1995; 90:415.
* Хартцлер Б., Джексон Т.Р., Джонс Б.Е. и др. Распространение управления на случай непредвиденных обстоятельств: влияние обучения персонала и внедрения в программе лечения опиатами. J Subst Abuse Treat 2014; 46:429.
* Bolívar HA, Klemperer EM, Coleman SRM и др. Контингентное управление для пациентов, получающих лекарства от опиоидного расстройства: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2021; 78:1092.
* Ронсли С., Нолан С., Найт Р., и др. Лечение расстройства употребления стимуляторов: систематический обзор обзоров. PLoS One 2020; 15:e0234809.
* Pfund RA, Ginley MK, Rash CJ, Zajac K. Контингентное управление для посещения лечения: мета-анализ. J Subst Treatment 2022; 133:108556.
* ДеФулио А, Сильверман К. Использование стимулов для укрепления соблюдения медикаментов. Предыдущий Мед 2012; 55 Suppl:S86.
* Бекер SJ, ДиКлементе-Боско K, Раш CJ, Гарнер BR. Эффективно, но недооценённо: уроки внедрения управления на случай чрезвычайных ситуаций в реальных условиях практики в США. Prev Med 2023; 176:107594.
* Pfund RA, Cook JE, McAfee NW и др. Сложности проведения лечения в режиме непредвиденных обстоятельств при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ: рекомендации по практике для клиницистов. Prof Psychol Res Pr 2021; 52:137.
* Раш С.Дж., Алесси С.М., Заяц К. Изучение внедрения управления на случай непредвиденных обстоятельств в реальных условиях. «Психол-зависимое поведение» 2020; 34:89.
* Родитель SC, Пиви КМ, Тютюнник Д и др. Уроки, извлечённые из общегосударственных внедрений по управлению чрезвычайными ситуациями, касающихся использования стимуляторов на северо-западе США. Prev Med 2023; 176:107614.
* Фриз Т.Е., Рутковски Б.А., Пек Дж.А. и др. Программа стимулирования восстановления: Калифорнийская льгота по управлению на чрезвычайных обстоятельствах. Prev Med 2023; 176:107703.
* Кофлин Л.Н., Чжан Л., Фрост М.С. и др. Контингентное управление расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в Администрации здравоохранения ветеранов США: 2018-2022 гг. J Subst Use Addict Treat 2024; 163:209400.
* Дэвис Д.Р., Курти А.Н., Скелли Дж.М. и др. Обзор литературы по контингентному управлению в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, 2009–2014 гг. Предыдущий Med 2016; 92:36.
* Гитца UE, Эпштейн DH, Шмиттнер Дж. и др. Рандомизированное исследование плотности усиления на основе призов для одновременного воздержания от кокаина и героина. Журнал консультирования и клинической психологии, 2007; 75:765.
* Петри Н.М., Мартин Б. Недорогое управление контингенцией для пациентов, злоупотребляющих кокаином и опиоидами. Журнал консультирования и клинической психологии, 2002; 70:398.
* Гросс А, Марш ЛА, Бэджер ДЖ, Бикель ВК. Сравнение условий применения ваучеров низкой дозы и препаратов с бупренорфином в стимулировании воздержания от опиоидов и кокаина. Опыт Клин Psychopharmacol 2006; 14:148.
* Чэнь В, Хон И, Зоу Х и др. Эффективность управления на чрезвычайных ситуациях на основе призов в программе обслуживания метадона в Китае. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2013; 133:270.
* Коулз С., Баттс С., Бэй Дж. и др. Влияние недавнего применения стимуляторов на результаты лечения среди людей, начинающих принимать лекарства при опиоидных расстройствах: вторичный анализ многостороннего рандомизированного контролируемого исследования. Rep по зависимости от наркотиков и алкоголя 2025; 15:100330.
* Роусон Р.А., Эрат Т.Г., Чалк М., и др. Контингентное управление при расстройстве, связанном с употреблением стимуляторов: прогресс, вызовы и рекомендации. J Ambul Care Manager 2023; 46:152.
* Кэролл К.М. Руководства по терапии наркотической зависимости. Руководство 1: Когнитивно-поведенческий подход: лечение кокаиновой зависимости, Национальный институт наркозависимости, Роквилл, 1998.
* Магилл М., Рэй Лос-Анджелес. Когнитивно-поведенческое лечение у взрослых потребителей алкоголя и нелегальных наркотиков: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. J Stud Алкогольные наркотики, 2009; 70:516.
* Шербаум Н., Клувиг Дж., Спекка М., и др. Групповая психотерапия для опиоидных зависимых в поддерживающем лечении метадоном — контролируемом исследовании. Eur Addict Res 2005; 11:163.
* Грегори VL-младший, Эллис RJB. Когнитивно-поведенческая терапия и бупренорфин при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Наркотики и злоупотребление алкоголем 2020; 46:520.
* Миотто К., Хиллхаус М., Донович Р., и др. Сравнение лечения бупренорфином при зависимости от опиоидов в трёх случаях. J Addict Med 2012; 6:68.
* Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE и др. Рандомизированное исследование когнитивно-поведенческой терапии при бупренорфине первичной медико-санитарной помощи. Am J Med 2013; 126:74.e11.
* Линг В, Хиллхаус М, Анг А и др. Сравнение поведенческих состояний лечения при поддержании бупренорфина. «Зависимость» 2013; 108:1788.
* Мур Ба.А., Барри Д.Т., Салливан Л.Е. и др. Консультирование и непосредственно наблюдаемые медикаменты для поддержания бупренорфина первичной помощи: пилотное исследование. J Addict Med 2012; 6:205.
* Куимцидис С, Рейнольдс М, Коултон С, Драммонд С. Как когнитивно-поведенческая терапия работает с пациентами, зависящими от опиоидов? Результаты исследования UKCBTMM. Drugs (Abingdon Engl) 2012; 19:253.
* Райс Д, Корас К, Вулф Д. и др. Оценка сравнительной эффективности психосоциальных вмешательств, дополняющих к опиоидной агонистической терапии при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов: систематический обзор с сетевым метаанализом. PLoS One 2020; 15:e0244401.
* Кэрролл К.М., Раунсавилл Б.Дж., Нич С и др. Годовое наблюдение психотерапии и фармакотерапии при зависимости от кокаина. Задержка появления эффектов психотерапии. Главная психиатрия, 1994; 51:989.
* Кэрролл К.М., Нич С., Болл С.А. и др. Годовое наблюдение дисульфирама и психотерапии у потребителей кокаина-алкоголя: устойчивые эффекты лечения. «Зависимость» 2000; 95:1335.
* Боуэн С., Чавла Н., Марлатт GA. Профилактика рецидива на основе осознанности для зависимых людей: руководство для клинициста, The Guilford Press, Нью-Йорк, 2011.
* Шуман-Оливье З., Гудман Х., Розански Дж. и др. Тренировка осознанности против поддержки восстановления при употреблении опиоидов, тяге и тревожности во время лечения бупренорфином: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2025; 8:e2454950.
* Ли Э.Б., Ан В., Левин М.Э., Туиг Мп. Первоначальный мета-анализ терапии принятия и приверженности для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2015; 155:1.
* Кавиккиоли М, Мовалли М, Маффей С. Клиническая эффективность терапии на основе осознанности для расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков: мета-АНAlytic Review рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований. Eur Addict Res 2018; 24:137.
* Ost LG. Эффективность терапии принятия и обязательств: обновлённый систематический обзор и мета-анализ. Behav Res Ther 2014; 61:105.
* Марш Л.А., Гуарино Х., Акоста М., и др. Веб-ориентированное поведенческое лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, как частичная замена стандартного поддерживающего лечения метадоном. J Subst Abuse Treat 2014; 46:43.
* https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm628091.htm (Дата обращения: 21 марта 2019).
* Мур Б.А., Буоно Ф.Д., Ллойд Д.П. и др. Рандомизированное клиническое исследование линии восстановления среди пациентов, проходящих лечение метадоном и продолжающегося употребления запрещённых наркотиков. J Subst Abuse Treat 2019; 97:68.
* Ши Дж.М., Генри С.П., Дуи С.Л. и др. Рандомизированное пилотное исследование веб-ориентированной когнитивно-поведенческой терапии, адаптированное для использования в офисном поддержании бупренорфина. Замена Abus 2019; 40:132.
* Мировые службы анонимных наркоманов, Inc (1996). Бюллетень Совета попечителей World Service #29: О программах по замещению метадона и других препаратов. https://na.org/?ID=bulletins-bull29 (Дата обращения: 24 февраля 2019).
* Монико Л.Б., Гричински Дж., Митчелл С.Г. и др. Лечение бупренорфином и 12-шаговая посещаемость встреч: конфликты, совместимость и результаты для пациентов. J Subst Abuse Treatment 2015; 57:89.
* Гинтер В. Метадон Аноним и взаимная поддержка в восстановлении с медикаментозной помощью. Журнал групп по вопросам зависимости и восстановления, 2012; 7:189.
* Уайт В.Л., Кэмпбелл М.Д., Ши С. и др. Совместное участие в 12-ступенчатых группах взаимопомощи и поддерживающем лечение метадоном: опрос 322 пациентов. Журнал групп по вопросам зависимости и восстановления, 2013; 8:294.
* Вудс Дж.С., Джозеф Х. Снижение стигмы через образование для улучшения медикаментозного восстановления. J Addict Dis 2012; 31:226.
* Бек А.К., Форбс Э., Бейкер А.Л. и др. Систематический обзор восстановления SMART: результаты, переменные процесса и последствия для исследований. «Психол-зависимый поведение» 2017; 31:1.
* Госсоп М, Стюарт Д, Марсден Дж. Посещение встреч Анонимных Наркоманов и Анонимных Алкоголиков, частота посещаемости и результаты употребления психоактивных веществ после стационарного лечения наркозависимости: пятилетнее последующее исследование. «Зависимость» (2008); 103:119.
* Винхузен Т, Уайлдер С, Кропп Ф и др. Краткое телефонное вмешательство с участием сверстников для стимулирования приёма лекарств при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, у людей, переживших передозировку опиоидами: результаты рандомизированного пилотного исследования. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2020; 216:108270.
* Шварц Р.П., Келли С.М., О'Грэди К.Е. и др. Рандомизированное исследование стандартного лечения метадоном по сравнению с началом метадона без консультации: результаты за 12 месяцев. «Зависимость» 2012; 107:943.
* Калсин Д.А., Уэллс Э.А., Саксон А.Дж. и др. Контингентное управление результатами анализа мочи и интенсивность консультационных услуг оказывают интерактивное влияние на результат поддерживающего лечения метадоном. J Addict Dis. 1994; 13:47.
* Грубер VA, Делукки KL, Кильштейн A, Batki SL. Рандомизированное исследование поддержания метадона в течение 6 месяцев со стандартным или минимальным консультированием против 21-дневной детоксикации метадона. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2008»; 94:199.
* Саксон А.Дж., Уэллс Э.А., Флеминг С. и др. Характеристики до лечения, философия программы и уровень вспомогательных услуг как предикторов результатов поддержания метадона. Зависимость, 1996; 91:1197.
* Тутен Л.М., Джонс Х.Е., Шеффер К.М., Ститцер М.Л. Лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, Комплексный поведенческий подход, Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2011.
* Майет С, Фаррелл М, Ферри М и др. Психосоциальное лечение злоупотребления опиатами и зависимости. Cochrane Database Syst Rev. 2005; :CD004330.
* Уайлд Т.С., Хаммал Ф., Хэнкок М., и др. Сорок восемь лет исследований психосоциальных вмешательств в лечении расстройств, связанных с употреблением опиоидов: обзор охвата. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2021; 218:108434.
* Фальс-Стюарт В., О'Фаррелл Т.Дж., Бирчлер Г.Р. Поведенческая терапия пар для мужчин, злоупотребляющих веществами: анализ затрат. J Consult Clin Psychol 1997; 65:789.
* Фалс-Стюарт В, О'Фаррелл ТиДжей. Поведенческое семейное консультирование и налтрексон для мужчин, зависимых от опиоидов. J Consult Clin Psychol 2003; 71:432.
* Фальс-Стюарт В., О'Фаррелл Т.Дж., Бирхлер Г.Р. Поведенческая терапия пар для мужчин, поддерживающих метадон: влияние на поведение, употребляющее наркотики, и адаптацию отношений. Поведенческая терапия 2001; 32:391.
* Сингх YC, Саркар С, Калойя GS, Дхаван А. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности кратковременного структурированного семейного вмешательства для пациентов с опиоидной зависимостью и их членов семьи. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2025; 269:112602.
* Галантер М. Сетевая терапия при зависимости: модель офисной практики. Am J Psychiatry 1993; 150:28.
* Галантер М. Сетевая терапия при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, Basic Books, Нью-Йорк, 1993.
* Галантер М, Дерматис Х, Гликман Л. и др. Сетевая терапия: снижение вторичного употребления опиоидов во время поддержания бупренорфина. J Subst Abuse Treat 2004; 26:313.
* Мейерс RJ, Миллер WR, Хилл DE, Тониган JS. Подкрепление сообщества и семейное обучение (CRAFT): вовлечение немотивированных наркозависимых в лечение. J Subst Abuse 1998; 10:291.
* Roozen HG, de Waart R, van der Kroft P. Подкрепление в сообществе и семейное обучение: эффективный вариант вовлечения лиц, устойчивых к лечению, в лечение. «Зависимость» (2010); 105:1729.
* Бригам Г.С., Слесник Н., Винхузен Т.М. и др. Рандомизированное пилотное клиническое исследование для оценки эффективности программы Community Reinforcement and Family Training for Treatment Retention (CRAFT-T) для улучшения результатов для пациентов, проходящих детоксикацию от опиоидов. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2014; 138:240.
* Бэгли С.М., Форман Л.С., Руис С., и др. Расширение доступа к налоксону для членов семьи: опыт в Массачусетсе. Пересмотр Drug Alcohol, 2018; 37:480.
* Jones HE, Wong CJ, Tuten M, Stitzer ML. Терапия на основе подкрепления: 12-месячная оценка амбулаторного безнаркотического лечения для зависимых героином. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2005»; 79:119.
* Бадни ЭйДжей, Хиггинс ST. Подход с помощью поддержки сообщества плюс ваучеров: лечение зависимости от кокаина. Руководства по терапии наркотической зависимости. No 2, Национальные институты здоровья, Национальный институт по борьбе с наркотиками; Департамент здравоохранения и социальных служб, 1998.
* Тутен М, ДеФулио А, Джонс HE, Ститцер М. Реабилитационное жильё, зависящее от воздержания, и лечение на основе подкрепления после опиоидной детоксикации. «Зависимость» 2012; 107:973.Тема 99647 Версия 23.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Opioid use disorder: Psychosocial management
Author:K Michelle Peavy, PhD, MAC Section Editor:Andrew J Saxon, MD Deputy Editors:Michael Friedman, MDSara Swenson, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Opioids have analgesic and central nervous system depressant effects, as well as the potential to cause euphoria. They are used medically for pain relief, can be lethal in overdose, and are highly addictive. Patients can develop an opioid use disorder (OUD) through misuse of pharmaceutical opioids (either prescribed or not) and through use of illicitly obtained heroin, fentanyl, or other synthetic opioids. OUD is typically a chronic, relapsing illness, associated with significant morbidity and mortality.

This topic reviews psychosocial interventions for OUDs. The epidemiology, clinical manifestations, course, diagnosis, and pharmacologic management of OUD are reviewed separately. Prevention of lethal opioid overdose in the community is also reviewed separately.

●(See  "Opioid use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Opioid use disorder: Epidemiology, clinical features, health consequences, screening, and assessment".)

●(See  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

●(See  "Opioid withdrawal: Medically supervised withdrawal during treatment for opioid use disorder".)

●(See  "Prevention of lethal opioid overdose in the community".)

TREATMENT OVERVIEW —

For most individuals with opioid use disorder (OUD), our preference for initial management is pharmacotherapy with an opioid agonist or antagonist and adjunctive psychosocial treatment. (See  "Opioid use disorder: Treatment overview".)

Despite the benefits of combined treatment, and insufficient evidence to support psychosocial treatment alone, some patients prefer psychosocial management without pharmacotherapy. After educating the patient about the advantages of combined treatment, decisions are made using shared decision-making. We do not withhold treatment if the patient prefers one treatment over another. In this context, psychosocial interventions can also be used to encourage and target the initiation of medication and adherence to treatment. (See 'Patients who have undergone medically supervised withdrawal' below and 'Patients who decline medication treatment' below.)

Regulatory requirements in the United States and other countries encourage patients receiving medication for OUD (MOUD) to receive adjunctive psychosocial treatment. Methadone treatment programs (known in the United States as opioid treatment programs) are required to provide addiction counseling as clinically necessary and mutually agreed upon.

A comprehensive discussion of choosing treatment modality for OUD, and pharmacologic management of OUD, are found elsewhere. (See  "Opioid use disorder: Treatment overview" and  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

CHOOSING A PSYCHOTHERAPY

Determining readiness to change — The selection of a type of psychotherapy is primarily influenced by the patient's readiness to change. Readiness to change refers to the psychologic steps along a continuum leading to change from low awareness without intent to change to high awareness and active efforts to change. In any individual, variability in readiness to change may fluctuate in either direction over time. A strong alliance is a key component for engagement in treatment and lays the groundwork for future change.

Each of the psychotherapeutic interventions discussed may be given individually or added to one another throughout the treatment. Psychosocial interventions are most likely to be effective when matched with the patient's desire and readiness for change.

While readiness to change guides our preferred intervention, all decisions are made using shared decision-making and incorporate patient preference. Treatment availability may be a factor in some locations.

Readiness to change is described further elsewhere and in the table  (table 1). (See  "Substance use disorders: Motivational interviewing", section on 'Psychological theory' and  "Substance use disorders: Motivational interviewing", section on 'Readiness to change'.)

Patients considering change — For individuals who are considering a change but are not fully ready to do so (ie, precontemplative or contemplative stage of change), we prefer motivational interviewing. When patients report that motivation for change is low and more incentive is needed, we add contingency management (CM) focused on reducing opioid use as an adjunctive intervention with motivational interviewing. Generally, individuals in this stage of change are not motivated enough to commit to requirements for other interventions, such as cognitive-behavioral therapy (CBT). (See 'Motivational interviewing' below and 'Adjunctive contingency management' below.)

Motivational interviewing — We prefer motivational interviewing (with or without CM) for individuals who are considering a change.

Motivational interviewing is a therapeutic style of interviewing that guides the individual through a patient-centered, nonjudgmental conversation exploring maladaptive behaviors and potentially, helping the patient to resolve ambivalence about the change [1,2]. Techniques such as open-ended questions, reflective listening, and summarizing help patients explore ambivalence and overcome obstacles to pursuing recovery oriented activities.

Motivational interviewing is generally provided over one to four sessions of 15 to 45 minutes duration. However, it can be applied as needed within longstanding therapeutic relationships. Motivational interviewing is best applied when there is an identified behavior (eg, substance use; medication adherence) that can be targeted for change.

Several features of patients with opioid use disorder (OUD) are well-suited to motivational interviewing:

●OUD is typically a chronic and progressive disease, characterized by cycles of abstinence and relapse. These cycles often reflect vacillations in patients’ levels of motivation to change or maintain change. In times of active drug use, clinicians skilled in motivational interviewing can nonjudgmentally help the patient to examine ambivalence and potentially redirect patients towards contemplating change.

●Patients with OUD receiving medication for OUD (MOUD) in an opioid treatment program can have therapeutic relationships lasting years or decades. During a lengthy course of treatment, OUD-specific problems may stabilize, leaving open the opportunity for clinicians to apply motivational interviewing towards other behaviors (eg, polysubstance use, tobacco cessation, or seeking appropriate medical care for the plethora of health-related concerns that arise from years of drug use).

●Motivational interviewing can be easily integrated into the various settings and modalities involved in OUD treatment and can be administered by trained providers, including mental health counselors, nurses, or other clinicians.

Motivational interviewing as an adjunctive treatment with MOUD, as compared with MOUD alone, appears to be effective in reducing substance use (alcohol and illicit drug use) immediately postintervention, and at short-term follow-up. For example, in a randomized trial including 256 individuals receiving methadone maintenance, participants were assigned to either individual motivational interviewing, group motivational interviewing, or a nurse-led hepatitis health promotion program. At six-month follow-up, the motivational interviewing groups (individual and group treatment) showed improvements in drug use behavior, compared with the health promotion program [3]. In another trial, motivational interviewing as an adjunct to MOUD (methadone) led to longer periods of abstinence and fewer opioid related problems [4].

Motivational interviewing for substance use disorders, in general, is discussed elsewhere. (See  "Substance use disorders: Motivational interviewing".)

Adjunctive contingency management — For individuals with low motivation for change despite motivational interviewing, we add CM to motivational interviewing.

CM is a behavioral intervention that uses therapeutically applied incentives (eg, movie vouchers, gift cards) and other reinforcements to achieve a particular behavior (eg, substance-negative urine drug tests, medication adherence, or treatment attendance). Positive reinforcement is a powerful technique for helping people increase health-promoting behavior. This is particularly true for persons with substance use disorders.

CM can be conducted by mental health counselors, or other health care workers (eg, case managers) [5,6].

Clinicians wishing to use CM for their patients with OUD should first consider the behavior they would like to target. Common CM foci include: stimulant use (for those that co-use opioids and stimulants) [7]; treatment attendance [8]; and medication adherence [9]. Once the behavior of focus is chosen, clinicians need to develop a CM protocol around that behavior, using behavioral principles that govern CM. While CM seems like a simple intervention, barriers such as staffing, inadequate training and technical assistance, and funding are well-known challenges to implementation [10-12]. Examples of successfully implemented CM programs are the result of well-coordinated and well-supported efforts such as those funded by state [13,14] or federal government [15]. Further discussion of CM for substance use disorders is found elsewhere. (See  "Substance use disorders: Contingency management".)

Treatment with CM focused on attendance is associated with improved engagement and improved adherence among those receiving MOUD [6,16-20]. For example, in a meta-analysis including 60 randomized trials and 10,444 adults receiving MOUD, CM was moderately efficacious for improving abstinence from illicit opioid use (Cohen d 0.58, 95% CI 0.3-0.86), medication adherence (Cohen d 0.75, 95% CI 0.3-1.21), and therapy attendance (Cohen d 0.43, 95% CI 0.22-0.65) [6]. In one of the larger trials in the meta-analysis, 256 Chinese individuals with OUD randomized to CM had a higher rate of retention (82 versus 68 percent) and more negative drug tests for morphine (68 versus 58 percent; odds ratio 1.91, 95% CI 1.53–2.39) than those in treatment as usual group [20]. However, risk of bias (lack of blinding) limits the certainty of these findings.

Furthermore, CM is effective at reducing stimulant use among people who co-use stimulants and opioids and are enrolled in MOUD [6]. Stimulant use is associated with worse MOUD outcomes, highlighting the need to address stimulant use to potentially improve opioid treatment [21].

While the use of CM appears to be gaining traction in the United States, it is not universally available, can be difficult to implement in office-based settings and is subject to regulatory oversight [13,22]. Further discussion of CM including elements of effective CM and implementing CM are found elsewhere. (See  "Substance use disorders: Contingency management".)

Patients in preparatory or action stage of change

Cognitive-behavioral therapy (preferred) — For patients who are ready to change or already exhibiting some behavior change, we suggest CBT, usually in conjunction with MOUD, rather than other types of therapy. CBT has been the most studied therapy in individuals with substance use disorder including OUD. For patients who stop using substances during this stage, we complete the program of CBT and refer the patient to mutual help or peer support groups. (See 'Patients in the maintenance stage of change' below.)

●**Rationale and components** – CBT is a theoretical orientation based on the perspective that thoughts, emotions, and physical sensations can affect behaviors (eg, substance use). CBT can help people develop an awareness of their cognitive distortions that may be associated with unwanted behaviors and assist them in interacting with their thoughts and emotions differently and developing appropriate coping skills. CBT requires engagement by the patient to work effectively. The individual must be motivated and willing to work for change.

CBT is a manualized therapy delivered by a therapist trained in CBT administration [23]. Sessions are typically delivered weekly for up to 20 sessions and are up to an hour in length [24]. However, as OUD is chronic and progressive, and MOUD can be of an indefinite length, the number and length of sessions may vary throughout treatment to meet the patient's needs.

Components of CBT in the treatment of substance use disorders include:

•**Psychoeducation **– Information regarding OUD including health consequences, overdose, and mortality.

•**Self-monitoring** – Helping patients better understand the function of their substance use, including factors precipitating use.

•**Promoting behavioral activation** – Engagement in activities that improve mood and increase pleasure. Increasing recovery focused activities, and enhancing interpersonal functioning.

•**Management of negative emotions** – Teaching skills designed to improve management of negative emotions, enhance drug refusal, and improve problem-solving skills.

•**Identify maladaptive thinking** – Identification of maladaptive thinking patterns that may precipitate or increase the likelihood of returning to substance use.

CBT for substance use disorders in general and other disorders is found elsewhere. (See  "Overview of psychotherapies" and  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies".)

●**Efficacy** – Clinical trials of CBT for OUD as adjunct to MOUD have found varied results [24-32].

Some trials have suggested efficacy for CBT on outcomes such as treatment retention or lower rate of drug positive urine tests [25-27]. As an example, in a clinical trial, 73 individuals with OUD who were treated with methadone, were randomly assigned to group CBT (20 weekly one-hour sessions) or treatment as usual (weekly counseling) [25]. After 20 weeks of treatment, similar rates of negative urine analyses were found in each group. However, at six-month follow-up, the CBT group had a lower rate of drug-positive urine tests compared with the control group. This result may highlight the CBT “sleeper effect,” whereby CBT has increasing effectiveness during follow-up. This has been demonstrated in other trials examining CBT in substance use disorder treatment [33,34]. In another study, 94 individuals with OUD starting buprenorphine were randomly assigned to treatment with weekly CBT groups versus weekly supportive counseling at an opioid treatment program (OTP) versus brief counseling from a primary care provider [27]. At the 20-week follow-up, the percentage of individuals continuing in treatment was higher in the CBT group as compared with the supportive counseling at OTP or brief counseling (52 versus 33 versus 21 percent, respectively; p = 0.05).

However, other trials have found no improvement in treatment retention or reduced opioid use. In three separate clinical trials totaling 398 primary care-based individuals, CBT added to buprenorphine, as compared with buprenorphine alone, had a similar effect on outcomes, such as opioid-negative urine tests and retention in treatment [28-30]. Differences in treatment sites and their respective patient populations (ie, substance use treatment program versus primary care) may partially explain the differences in study outcomes.

Other psychotherapies — Other interventions incorporate components of CBT and may be incorporated into CBT treatment or as an alternative to CBT when CBT is unavailable.

●**Mindfulness approaches** – These therapies teach mindfulness (bringing awareness to the present moment) and its application in addressing anxiety, depression, physical pain, etc. Mindfulness-based therapies include practicing mindfulness meditation by anchoring to breathing or sensory experiences, focusing on thoughts, and engaging in a “body scan” (ie, bringing awareness to different parts of the body). Mindfulness-based relapse prevention uses mindfulness meditation and integrates concepts from traditional relapse prevention. It is designed to help patients change their relationship to drug cravings and other maladaptive emotional states [35,36].

●**Acceptance and commitment therapy **– Acceptance and commitment therapy emphasizes nonjudgmental awareness and acceptance of difficult thoughts or feelings. It encourages individuals to identify personal values and commit to changes that align with those values even when these thoughts or feelings occur. Acceptance and commitment therapy has been reported to be useful in the treatment of substance use disorders including OUD [37-39].

●**Web-based/remote CBT** – Technology-enhanced delivery of psychotherapeutic interventions has been used to increase availability of services. Use of these interventions has shown mixed results in outcomes such as treatment retention, and rate of negative urine drug screens [40-43].

CBT in the treatment of other mental health disorders and specific substance use disorders is found elsewhere:

●(See  "Overview of psychotherapies".)

●(See  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Cognitive-behavioral therapy'.)

●(See  "Alcohol use disorder: Psychosocial management".)

Patients in the maintenance stage of change — Individuals in early remission from OUD (ie, at least three months of abstinence from opioids) are in the maintenance stage of change.

Mutual help groups — For individuals in this stage, we suggest mutual help groups or other forms of peer-supported recovery along with MOUD. These types of group interventions may help individuals develop a sense of “giving back” and mentoring others whose recovery is less stable. Mutual help groups (eg, Narcotics Anonymous [NA], Alcoholics Anonymous [AA]) are opportunities to engage with other individuals as a community in recovery and provide a critical source of support and fellowship to maintain stable, long-term recovery. Fellowship and spirituality are typically key components in mutual-help programs. Participation in mutual help groups may or may not be integrated into a person’s formal treatment program. Examples of mutual help groups addressing OUD include:

●**Types**

•**Narcotics Anonymous **– NA, like its well-established predecessor, AA, involves peer-based support based on 12-step principles. NA groups are a useful part of treatment offering support and aftercare for individuals struggling with OUDs.

Although official NA policy welcomes participants on MOUD to join meetings, it does recommend restrictions on some of the roles those members can play (eg, leading a meeting or being a sponsor) [44]. Enrollees in MOUD (with an opioid agonist) have reported feeling stigmatized within the 12-step community [45,46], in part due to the perceived or real lack of acceptance among other group members who do not use medication in substance use disorder treatment. Individual NA groups can follow any policy they choose, so some groups may be more restrictive, whereas others may be more open to members on MOUD.

People with OUD can and do attend AA, the best-known mutual help group for alcohol use disorder. Some find AA provides more structure and has a stronger spiritual base than NA [47].

•**Methadone Anonymous** – Methadone Anonymous is a mutual self-help support group that supports the use of MOUD.

•**Medication-assisted recovery** – Medication-Assisted Recovery Services is developing as an organized network offering a number of services, including training in medication-assisted recovery, support groups, social activities, and peer leader training and mentoring [48].

•**Self-management and recovery training (SMART)** – This is a mutual help group for individuals in recovery. SMART recovery incorporates evidence based techniques such as CBT and motivational interviewing. Attendance at SMART is associated with good outcomes for alcohol use disorder but has not been widely studied for OUD [49].

●**Efficacy **– There are no randomized clinical trials testing the efficacy of mutual help groups in patients with OUD. Studying NA’s efficacy has been challenging, in part because participants are assured of anonymity. Findings from research studies with less rigorous designs have supported NA use:

•In a cohort study of 142 patients with substance use disorders initiating residential treatment, attendance at NA or AA was found to be associated with increased abstinence at five-year follow-up, as compared with pretreatment abstinence levels (47 versus 19 percent, respectively) [50]. The study could not assess the causality of the relationship.

•A study examined 300 individuals starting outpatient buprenorphine treatment at programs that encouraged involvement in 12-step meetings [45]. Most (86 percent) attended at least one 12-step meeting in the six months after initiating treatment. Meeting attendance was associated with treatment retention and abstinence while controlling for other variables that might account for these outcomes.

While individuals enrolled in opioid treatment programs have been shown to attend 12-step meetings, they may not engage in the full range of potentially helpful components of NA, such as sponsorship, attending 12-step activities, or active step work [47].

Peer support strategies — Peer support strategies involve enlisting individuals with prior experiences with substance use disorders as coaches and supports for people considering or engaged in MOUD. Peer services are increasingly integrated into settings that serve people with an OUD.

There is a paucity of data examining this type of program, and there is variability in methods and outcomes measured. In one trial including 80 individuals with opioid overdose in the past six months and recent opioid-positive drug screens, participants were randomized to receive peer recovery support in the form of a single 20-minute phone call from a trained peer versus control; all patients received overdose education [51]. At 12-month follow-up, individuals in the intervention group had a higher rate of MOUD enrollment than the control group (32.5 versus 17.5 percent; odds ratio 2.27, 95% CI 0.79-6.49) and a lower rate of opioid overdose (12.5 versus 32.5 percent).

Patients who have undergone medically supervised withdrawal — In individuals who have undergone medically supervised withdrawal, we encourage psychosocial management along with ongoing pharmacologic management. Pharmacologic management of patients who have completed medically supervised withdrawal is found elsewhere. (See  "Opioid use disorder: Treatment overview", section on 'Individuals who have completed medically supervised withdrawal' and  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

These patients are typically motivated for change (eg, action stage of change). We prefer the following psychosocial interventions:

●One or more structured psychosocial interventions shown in clinical trials to reduce opioid use (eg, CBT, CM, or motivational interviewing). (See 'Patients considering change' above and 'Patients in preparatory or action stage of change' above.)

●Substance use disorder counseling – Substance use disorder counseling (sometimes called “addiction counseling”) is a broadly used term to describe abstinence-oriented individual and group therapies provided by credentialed substance use disorder counselors in a formal treatment setting. Programs vary widely in their content (eg, regarding specific education provided or a basis in an established therapeutic orientation). The frequency and duration of counseling can be individualized to provide what is necessary to help the patient stabilize in treatment while taking into account the patient’s desires and their other employment and family obligations. Minimal data support addiction counseling in the treatment of OUD; robust studies have not been performed [52-55]. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Addiction counseling'.)

●Participation in a mutual help group. (See 'Mutual help groups' above.)

●Structured groups focused on skills training, employment support (“job club”), or prosocial recreational activities, and regular urine testing [56].

Patients who decline medication treatment — For individuals with OUD of any severity who decline pharmacologic management, we continue to educate the patient about the advantages of combined treatment that includes MOUD. We do not withhold treatment.

While we do not typically use psychosocial treatment alone as the first-line treatment of OUD, especially if the OUD is of moderate or severe severity. In individuals who decline pharmacologic management, we prefer to use multiple psychosocial interventions, including motivational interviewing, CM, or CBT. These may help to encourage and target the initiation of medication and adherence to treatment [57].

Although no studies have directly compared the efficacy of psychosocial treatments in patients who decline medication or have undergone supervised withdrawal, indirect support for their benefit comes from evidence that psychosocial interventions are superior to usual care in the setting of MOUD [25,26,57,58].

OTHER ADJUNCTIVE APPROACHES

Interventions for families — We encourage family involvement in the treatment of opioid use disorder (OUD). Several options exist for patients with OUD and their families/partners who express an interest in participating in therapy. Family-based interventions may improve adherence to treatment and lead to more days of abstinence. We discuss this with the patient early in the treatment and get permission for any members who will be part of the treatment.

●**Behavioral family counseling** – Behavioral family counseling and behavioral couples therapy are interventions leveraging behavioral principles to reinforce abstinence and involve an abstinent family member (or partner, as in the case of behavioral couples therapy) [59]. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Behavioral couples therapy'.).

Behavioral family counseling has been found to improve treatment adherence and substance use disorder outcomes in patients with OUD [60-62]. As an example, in a clinical trial of behavioral family counseling, 124 males with OUD who lived with a family member were randomly assigned to receive behavioral family counseling versus control [60]. Compared with the control intervention, participants in the behavioral family counseling condition ingested more doses of naltrexone, attended more counseling sessions, and had more days of abstinence.

●**Network therapy** – Network therapy engages the family and friends of individuals with a substance use disorder and is designed to help the patient use their networks to improve treatment engagement and adherence [63,64]. In a trial investigating the efficacy of network therapy as an adjunct to buprenorphine maintenance treatment, 66 patients receiving buprenorphine treatment (for illicit heroin use) were randomly assigned to receive network therapy or medication management alone (control). [65]. Over the course of the trial, patients assigned to network therapy had a higher proportion of negative opioid urine screens compared with the medication management group.

●**Community reinforcement and family training (CRAFT) **– CRAFT is a treatment designed for family members or loved ones of people who have a substance use disorder. This approach is designed to offer practical approaches for family members to help their loved ones reduce opioid use and engage in treatment [66-68].

Other ways that providers can help support family members and loved ones of people with OUD include:

•Offering accurate information in plain language about OUD and recommended treatment options for patients with OUD (see resources below).

•Continuing to destigmatize medication for OUD (MOUD).

•Educating support networks about opioid poisoning risks, including those associated with taking/not taking medications targeting OUD.

•Distributing naloxone accompanied by training in opioid poisoning reversal. Family members trained in overdose prevention and naloxone rescue kits may feel empowered to save the lives of their loved ones who use opioids [69]. (See  "Prevention of lethal opioid overdose in the community".)

•Validating the difficulties faced by family members and loves ones of an individual with OUD.

•Encouraging members of the network to seek out their own support, either in the form of CRAFT, mutual help (eg, Al-Anon, Nar-Anon), individual therapy, or other support means available.

•Supporting family members and loved ones in defining and setting appropriate limits with their family member/partner/friend who uses opioids.

•Helpful educational resources that contain current and accurate information about OUD and MOUD:

-National Institute on Drug Abuse: Patients and educators

-Recovery Research Institute: Guide for family members

-Helpingfamilieshelp.com – A CRAFT-informed website with resources for family members and loved ones

-Addiction Treatment Forum

-Faces and Voices of Recovery

-StopOverdose.org: Support for families

-SMART Recovery: Self-management and recovery training (SMART)

Systems/community based programs — Reinforcement-based community programs are psychosocial treatment programs based on the community reinforcement approach that have been developed to treat poor, urban patients with OUD (heroin) [70-72]. The program includes individual and group counseling (which takes place within a day-treatment context), abstinence-contingent housing, food, and recreational activities, as well as job skills training. (See  "Substance use disorders: Psychosocial management", section on 'Community reinforcement approach'.)

Randomized clinical trials have shown positive results for this treatment compared with controls [70,72]. As an example, a clinical trial randomly assigned 243 patients with OUD who completed medically supervised withdrawal to receive recovery housing alone versus abstinence-contingent recovery housing with reinforcement based treatment (including weekly group and individual counseling) versus usual care [72]. At three-month follow-up, patients assigned to combined abstinent contingent housing plus reinforcement-based therapy had a greater proportion of drug-free urine tests compared with patients assigned to receive recovery housing alone or usual care (50 versus 37 and 13 percent); similar findings were seen at one and six months following enrollment.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Opioid use disorder and withdrawal".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Prescription drug misuse (The Basics)" and  "Patient education: Opioid use disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Treatment overview **– For patients with opioid use disorder (OUD), our first line of treatment is pharmacologic management with an opioid agonist or antagonist and adjunctive psychosocial treatment. Selection of the optimal treatment approach is based on shared decision making between the clinician and the patient. (See 'Treatment overview' above.)

●**Choosing a psychotherapy **– Psychosocial interventions are most likely to be effective when matched with the patients desire and readiness for change  (table 1). Readiness to change refers to the psychologic steps along a continuum leading to change from low awareness without intent to change to high awareness and active efforts to change. In any individual, variability in readiness to change may fluctuate in either direction over time. (See 'Determining readiness to change' above.)

•**Patients considering change** – For patients who are in the precontemplative stage of change, we use motivational interviewing. We also offer contingency management (CM) as a bridge to change for individuals reporting low motivation. (See 'Patients considering change' above and 'Motivational interviewing' above and 'Adjunctive contingency management' above.)

•**Patients in preparatory or action stage of change** – For patients who report preparing or readiness to change, we suggest cognitive-behavioral therapy (CBT), rather than other forms of psychotherapy (Grade 2C). (See 'Patients in preparatory or action stage of change' above.)

•**Patients in the maintenance stage of change **– For patients in the maintenance stages of change, we typically offer mutual help groups or other forms of peer-supported recovery. (See 'Patients in the maintenance stage of change' above.)

•**Patients who have undergone medically supervised withdrawal** – For patients who have undergone medically supervised withdrawal, we prefer one or more psychosocial interventions aimed at maintaining abstinence. The components generally include CBT, substance use counseling, and participation in a mutual help group (See 'Patients who have undergone medically supervised withdrawal' above.)

•**Patient who decline medication treatment **– For patients with OUD of any severity who decline pharmacologic management, we offer education to the patient about the advantages of combined treatment that includes MOUD. In these individuals, we prefer to use multiple psychosocial interventions, including motivational interviewing, CM, or CBT. These may facilitate the initiation of medication and adherence to treatment (See 'Patients who decline medication treatment' above.)

●**Family and community-based interventions **–** **We encourage family and community involvement in the treatment of OUD. Family and community-based interventions may improve adherence to treatment and lead to more days of abstinence. (See 'Other adjunctive approaches' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Michael Weaver, MD, John Hopper, MD, and Eric Strain, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change, 2nd ed., Guilford Press, New York 2002.
* Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior, 1st ed., Guilford Press, New York 1991.
* Nyamathi AM, Nandy K, Greengold B, et al. Effectiveness of intervention on improvement of drug use among methadone maintained adults. J Addict Dis 2011; 30:6.
* Saunders B, Wilkinson C, Phillips M. The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programme. Addiction 1995; 90:415.
* Hartzler B, Jackson TR, Jones BE, et al. Disseminating contingency management: impacts of staff training and implementation at an opiate treatment program. J Subst Abuse Treat 2014; 46:429.
* Bolívar HA, Klemperer EM, Coleman SRM, et al. Contingency Management for Patients Receiving Medication for Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78:1092.
* Ronsley C, Nolan S, Knight R, et al. Treatment of stimulant use disorder: A systematic review of reviews. PLoS One 2020; 15:e0234809.
* Pfund RA, Ginley MK, Rash CJ, Zajac K. Contingency management for treatment attendance: A meta-analysis. J Subst Abuse Treat 2022; 133:108556.
* DeFulio A, Silverman K. The use of incentives to reinforce medication adherence. Prev Med 2012; 55 Suppl:S86.
* Becker SJ, DiClemente-Bosco K, Rash CJ, Garner BR. Effective, but underused: lessons learned implementing contingency management in real-world practice settings in the United States. Prev Med 2023; 176:107594.
* Pfund RA, Cook JE, McAfee NW, et al. Challenges to Conducting Contingency Management Treatment for Substance Use Disorders: Practice Recommendations for Clinicians. Prof Psychol Res Pr 2021; 52:137.
* Rash CJ, Alessi SM, Zajac K. Examining implementation of contingency management in real-world settings. Psychol Addict Behav 2020; 34:89.
* Parent SC, Peavy KM, Tyutyunnyk D, et al. Lessons learned from statewide contingency management rollouts addressing stimulant use in the Northwestern United States. Prev Med 2023; 176:107614.
* Freese TE, Rutkowski BA, Peck JA, et al. Recovery incentives program: California's contingency management benefit. Prev Med 2023; 176:107703.
* Coughlin LN, Zhang L, Frost MC, et al. Contingency management for substance use disorders in the U.S. Veterans Health Administration: 2018-2022. J Subst Use Addict Treat 2024; 163:209400.
* Davis DR, Kurti AN, Skelly JM, et al. A review of the literature on contingency management in the treatment of substance use disorders, 2009-2014. Prev Med 2016; 92:36.
* Ghitza UE, Epstein DH, Schmittner J, et al. Randomized trial of prize-based reinforcement density for simultaneous abstinence from cocaine and heroin. Journal of Counseling and Clinical Psychology 2007; 75:765.
* Petry NM, Martin B. Low-cost contigency management for treatment cocaine- and opioid-abusing methadone patients. Journal of Counseling and Clinical Psychology 2002; 70:398.
* Gross A, Marsch LA, Badger GJ, Bickel WK. A comparison between low-magnitude voucher and buprenorphine medication contingencies in promoting abstinence from opioids and cocaine. Exp Clin Psychopharmacol 2006; 14:148.
* Chen W, Hong Y, Zou X, et al. Effectiveness of prize-based contingency management in a methadone maintenance program in China. Drug Alcohol Depend 2013; 133:270.
* Coles C, Batts C, Bae J, et al. Impact of recent stimulant use on treatment outcomes amongst individuals initiating medications for opioid use disorders: Secondary analysis of a multisite randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend Rep 2025; 15:100330.
* Rawson RA, Erath TG, Chalk M, et al. Contingency Management for Stimulant Use Disorder: Progress, Challenges, and Recommendations. J Ambul Care Manage 2023; 46:152.
* Caroll KM. Therapy manuals for drug addiction. Manual 1: A cognitive-behavioral approach: Treating cocaine addiction, National Institute of Drug Abuse, Rockville 1998.
* Magill M, Ray LA. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Stud Alcohol Drugs 2009; 70:516.
* Scherbaum N, Kluwig J, Specka M, et al. Group psychotherapy for opiate addicts in methadone maintenance treatment--a controlled trial. Eur Addict Res 2005; 11:163.
* Gregory VL Jr, Ellis RJB. Cognitive-behavioral therapy and buprenorphine for opioid use disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Drug Alcohol Abuse 2020; 46:520.
* Miotto K, Hillhouse M, Donovick R, et al. Comparison of buprenorphine treatment for opioid dependence in 3 settings. J Addict Med 2012; 6:68.
* Fiellin DA, Barry DT, Sullivan LE, et al. A randomized trial of cognitive behavioral therapy in primary care-based buprenorphine. Am J Med 2013; 126:74.e11.
* Ling W, Hillhouse M, Ang A, et al. Comparison of behavioral treatment conditions in buprenorphine maintenance. Addiction 2013; 108:1788.
* Moore BA, Barry DT, Sullivan LE, et al. Counseling and directly observed medication for primary care buprenorphine maintenance: a pilot study. J Addict Med 2012; 6:205.
* Kouimtsidis C, Reynolds M, Coulton S, Drummond C. How does cognitive behaviour therapy work with opioid-dependent clients? Results of the UKCBTMM study. Drugs (Abingdon Engl) 2012; 19:253.
* Rice D, Corace K, Wolfe D, et al. Evaluating comparative effectiveness of psychosocial interventions adjunctive to opioid agonist therapy for opioid use disorder: A systematic review with network meta-analyses. PLoS One 2020; 15:e0244401.
* Carroll KM, Rounsaville BJ, Nich C, et al. One-year follow-up of psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence. Delayed emergence of psychotherapy effects. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:989.
* Carroll KM, Nich C, Ball SA, et al. One-year follow-up of disulfiram and psychotherapy for cocaine-alcohol users: sustained effects of treatment. Addiction 2000; 95:1335.
* Bowen S, Chawla N, Marlatt GA. Mindfulness-based relapse prevention for addictive behviors: A clinician's guide, The Guilford Press, New York 2011.
* Schuman-Olivier Z, Goodman H, Rosansky J, et al. Mindfulness Training vs Recovery Support for Opioid Use, Craving, and Anxiety During Buprenorphine Treatment: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2025; 8:e2454950.
* Lee EB, An W, Levin ME, Twohig MP. An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug Alcohol Depend 2015; 155:1.
* Cavicchioli M, Movalli M, Maffei C. The Clinical Efficacy of Mindfulness-Based Treatments for Alcohol and Drugs Use Disorders: A Meta-Analytic Review of Randomized and Nonrandomized Controlled Trials. Eur Addict Res 2018; 24:137.
* Ost LG. The efficacy of Acceptance and Commitment Therapy: an updated systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther 2014; 61:105.
* Marsch LA, Guarino H, Acosta M, et al. Web-based behavioral treatment for substance use disorders as a partial replacement of standard methadone maintenance treatment. J Subst Abuse Treat 2014; 46:43.
* https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm628091.htm (Accessed on March 21, 2019).
* Moore BA, Buono FD, Lloyd DP, et al. A randomized clinical trial of the Recovery Line among methadone treatment patients with ongoing illicit drug use. J Subst Abuse Treat 2019; 97:68.
* Shi JM, Henry SP, Dwy SL, et al. Randomized pilot trial of Web-based cognitive-behavioral therapy adapted for use in office-based buprenorphine maintenance. Subst Abus 2019; 40:132.
* Narcotics Anonymous World Services, Inc (1996). World Service Board of Trustees Bulletin #29: Regarding methadone and other drug replacement programs. https://na.org/?ID=bulletins-bull29 (Accessed on February 24, 2019).
* Monico LB, Gryczynski J, Mitchell SG, et al. Buprenorphine Treatment and 12-step Meeting Attendance: Conflicts, Compatibilities, and Patient Outcomes. J Subst Abuse Treat 2015; 57:89.
* Ginter W. Methadone Anonymous and mutual support for medication-assisted recovery. Journal of Groups in Addiction & Recovery 2012; 7:189.
* White WL, Campbell MD, Shea C, et al. Coparticipation in 12-step mutual aid groups and methadone maintenance treatment: A survey of 322 patients. Journal of Groups in Addiction & Recovery 2013; 8:294.
* Woods JS, Joseph H. Reducing stigma through education to enhance Medication-Assisted Recovery. J Addict Dis 2012; 31:226.
* Beck AK, Forbes E, Baker AL, et al. Systematic review of SMART Recovery: Outcomes, process variables, and implications for research. Psychol Addict Behav 2017; 31:1.
* Gossop M, Stewart D, Marsden J. Attendance at Narcotics Anonymous and Alcoholics Anonymous meetings, frequency of attendance and substance use outcomes after residential treatment for drug dependence: a 5-year follow-up study. Addiction 2008; 103:119.
* Winhusen T, Wilder C, Kropp F, et al. A brief telephone-delivered peer intervention to encourage enrollment in medication for opioid use disorder in individuals surviving an opioid overdose: Results from a randomized pilot trial. Drug Alcohol Depend 2020; 216:108270.
* Schwartz RP, Kelly SM, O'Grady KE, et al. Randomized trial of standard methadone treatment compared to initiating methadone without counseling: 12-month findings. Addiction 2012; 107:943.
* Calsyn DA, Wells EA, Saxon AJ, et al. Contingency management of urinalysis results and intensity of counseling services have an interactive impact on methadone maintenance treatment outcome. J Addict Dis 1994; 13:47.
* Gruber VA, Delucchi KL, Kielstein A, Batki SL. A randomized trial of 6-month methadone maintenance with standard or minimal counseling versus 21-day methadone detoxification. Drug Alcohol Depend 2008; 94:199.
* Saxon AJ, Wells EA, Fleming C, et al. Pre-treatment characteristics, program philosophy and level of ancillary services as predictors of methadone maintenance treatment outcome. Addiction 1996; 91:1197.
* Tuten LM, Jones HE, Schaeffer CM, Stitzer ML. Reinforcement-Based Treatment for Substance Use Disorders: A Comprehensive Behavioral Approach, American Psychological Association, Washington, DC 2011.
* Mayet S, Farrell M, Ferri M, et al. Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004330.
* Wild TC, Hammal F, Hancock M, et al. Forty-eight years of research on psychosocial interventions in the treatment of opioid use disorder: A scoping review. Drug Alcohol Depend 2021; 218:108434.
* Fals-Stewart W, O'Farrell TJ, Birchler GR. Behavioral couples therapy for male substance-abusing patients: a cost outcomes analysis. J Consult Clin Psychol 1997; 65:789.
* Fals-Stewart W, O'Farrell TJ. Behavioral family counseling and naltrexone for male opioid-dependent patients. J Consult Clin Psychol 2003; 71:432.
* Fals-Stewart W, O'Farrell TJ, Birchler GR. Behavioral couples therapy for male methadone maintenance patients: Effects on drug-using behavior and relationship adjustment. Behavior Therapy 2001; 32:391.
* Singh YC, Sarkar S, Kaloiya GS, Dhawan A. A randomized controlled trial of effectiveness of brief structured family intervention for patients with opioid dependence and their family members. Drug Alcohol Depend 2025; 269:112602.
* Galanter M. Network therapy for addiction: a model for office practice. Am J Psychiatry 1993; 150:28.
* Galanter M. Network Therapy for Alcohol and Drug Abuse, Basic Books, New York 1993.
* Galanter M, Dermatis H, Glickman L, et al. Network therapy: decreased secondary opioid use during buprenorphine maintenance. J Subst Abuse Treat 2004; 26:313.
* Meyers RJ, Miller WR, Hill DE, Tonigan JS. Community reinforcement and family training (CRAFT): engaging unmotivated drug users in treatment. J Subst Abuse 1998; 10:291.
* Roozen HG, de Waart R, van der Kroft P. Community reinforcement and family training: an effective option to engage treatment-resistant substance-abusing individuals in treatment. Addiction 2010; 105:1729.
* Brigham GS, Slesnick N, Winhusen TM, et al. A randomized pilot clinical trial to evaluate the efficacy of Community Reinforcement and Family Training for Treatment Retention (CRAFT-T) for improving outcomes for patients completing opioid detoxification. Drug Alcohol Depend 2014; 138:240.
* Bagley SM, Forman LS, Ruiz S, et al. Expanding access to naloxone for family members: The Massachusetts experience. Drug Alcohol Rev 2018; 37:480.
* Jones HE, Wong CJ, Tuten M, Stitzer ML. Reinforcement-based therapy: 12-month evaluation of an outpatient drug-free treatment for heroin abusers. Drug Alcohol Depend 2005; 79:119.
* Budney AJ, Higgins ST. A community reinforcement plus vouchers approach: Treating cocaine addiction. Therapy manuals for drug addiction. No. 2, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse; Department of Health and Human Services, 1998.
* Tuten M, DeFulio A, Jones HE, Stitzer M. Abstinence-contingent recovery housing and reinforcement-based treatment following opioid detoxification. Addiction 2012; 107:973.Topic 99647 Version 23.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ — фармакотерапия]]

  - [[Обзор психосоциальных проблем у взрослых, переживших ра]]